MODALITÀ DI TRASMISSIONE DEGLI AGENTI PATOGENI NELL'AMBITO SANITARIO

RISCHIO BIOLOGICO

TRASMISSIONE PER CONTATTO
È la più importante e frequente modalità di trasmissione delle infezioni ospedaliere, e può avvenire tramite contatto diretto o contatto indiretto.

• La trasmissione per contatto diretto comporta un contatto tra superficie corporea e superficie corporea e un trasferimento fisico di microrganismi fra una persona infetta o colonizzata ed un ospite suscettibile, come avviene quando una persona mobilizza un paziente, lo aiuta nel fare il bagno o compie altre attività di assistenza che richiedono un contatto diretto; inoltre può verificarsi tra due pazienti, uno dei quali fonte di microrganismi infettivi e l'altro ospite suscettibile.
• La trasmissione per contatto indiretto comporta il contatto di un ospite suscettibile con un oggetto contaminato, di solito inanimato, che fa da intermediario, come strumenti chirurgici, aghi o presidi quali termometri o dispositivi per il monitoraggio della glicemia, indumenti (anche protettivi), mani contaminate che non sono state lavate e guanti che non sono stati cambiati tra un paziente e un altro.

TRASMISSIONE TRAMITE GOCCIOLINE ("DROPLET")
Tecnicamente è una forma di trasmissione per contatto.
Tuttavia, il meccanismo di trasferimento dei patogeni all'ospite è completamente distinto: le goccioline respiratorie contenenti microrganismi generate dalla persona infetta raggiungono direttamente le mucose (congiuntive, naso e bocca) del ricevente, generalmente entro un breve raggio dalla fonte, richiedendo pertanto una protezione facciale.
Le goccioline sono generate dal soggetto fonte principalmente parlando, tossendo o starnutendo, e durante l'esecuzione di alcune procedure che generano aerosol come intubazione endotracheale [per le evidenze circa le procedure che generano aerosol si veda Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Workers: A Systematic Review. PLoS ONE 2012;7(4): e35797.
doi:10.1371/journal.pone.0035797].
Poiché le goccioline non rimangono sospese nell'aria, non sono richiesti speciali trattamenti dell'aria o una particolare ventilazione per prevenirne la trasmissione; infatti la trasmissione tramite goccioline non deve essere confusa con la trasmissione per via aerea.
La distanza massima per la trasmissione tramite goccioline è attualmente oggetto di discussione: storicamente l’area a rischio era definita entro un raggio di 1 metro dalla fonte; ciononostante, studi sperimentali sul vaiolo ed indagini epidemiologiche durante l’epidemia di SARS del 2003 suggeriscono che goccioline provenienti da pazienti con queste due infezioni possono raggiungere persone ad una distanza di 3 o più metri dalla fonte, verosimilmente in dipendenza di fattori quali la velocità ed il meccanismo tramite il quale le goccioline vengono espulse dalla fonte, la densità delle secrezioni respiratorie, fattori ambientali quali la temperatura e l’umidità, e la capacità del patogeno di mantenere l’infettività oltre questa distanza. Sembra perciò prudente indossare una protezione in un raggio di 3-6 metri dal paziente, o dall’entrata nella stanza.
Altra variabile oggetto di discussione è la grandezza delle goccioline, tradizionalmente definite come aventi un diametro >5 μm. I nuclei delle goccioline ("droplet nuclei"), particelle risultanti dall’essiccazione delle goccioline sospese, sono associati con la trasmissione aerea e hanno un diametro < 5 μm, una osservazione relativa alla patogenesi della tubercolosi che non può essere generalizzata ad altri organismi.
Osservazioni sulla dinamica delle particelle hanno dimostrato che goccioline aventi un’ampia varietà di grandezze, incluse quelle di diametro 30 μm o oltre, possono rimanere sospese in aria. Il comportamento delle goccioline e dei nuclei influenza le raccomandazioni per la prevenzione della trasmissione: mentre le fini particelle aero-trasmesse contenenti patogeni in grado di mantenere la capacità infettante possono trasmettere le infezioni anche a grande distanza, richiedendo pertanto l’applicazione delle precauzioni per prevenire la trasmissione aerea, gli organismi trasmessi attraverso le goccioline non rimangono infettanti a grande distanza, e non richiedono pertanto uno speciale trattamento dell’aria o ventilazione.

TRASMISSIONE PER VIA AEREA
Si verifica per disseminazione di nuclei di goccioline ("droplet nuclei") o piccole particelle di dimensioni tali da poter essere inalate, contenenti l'agente infettivo, che mantiene la sua capacità infettante a distanza di tempo e spazio.
I microrganismi trasportati in questo modo possono essere dispersi a grande distanza da correnti d'aria e venire inalati dall'ospite suscettibile anche quando questo non è entrato direttamente in contatto con il soggetto fonte, o addirittura non è entrato nella stanza, a seconda dei fattori ambientali; sono perciò richiesti speciali trattamenti dell'aria e sistemi di ventilazione (e.g. stanze per l’isolamento aereo) per contenere e rimuovere in tutta sicurezza l’agente infettante.
Per prevenire la trasmissione per via aerea va inoltre indossata una protezione respiratoria (filtrante facciale FFP2 o superiore) per entrare nella stanza di isolamento aereo. I microrganismi trasmessi per via aerea comprendono il micobatterio della tubercolosi, il virus del morbillo e il virus della varicella; in circostanze eccezionali è possibile che anche il virus del vaiolo sia trasmesso per via aerea, anche se la trasmissione per contatto e droplet è definitivamente più frequente.
È stato dimostrato che alcuni microrganismi respiratori infettanti come influenza e rhinovirus, e anche alcuni microorganismi gastrointestinali come norovirus e rotavirus, possano essere trasmessi attraverso piccole particelle aerosolizzate sia in condizioni naturali che sperimentali, a distanze superiori al metro ma comunque entro uno spazio definito (ad es. la stanza del paziente); non è richiesta di routine la collocazione del paziente in una stanza per l’isolamento aereo.

TRASMISSIONE ATTRAVERSO MODALITÀ MULTIPLE
Gli agenti responsabili di alcune patologie emergenti quali SARS, monkeypox ed influenza aviaria, dati i risultati conflittuali di studi in proposito e le incertezze circa la modalità di trasmissione, sono difficili da assegnare ad una specifica categoria di isolamento, essendo più frequentemente trasmessi per droplet o contatto, ma risultando talora acquisiti tramite inalazione.
Roy e Milton hanno proposto una nuova classificazione per la trasmissione tramite aerosol:

• 1. obbligata: in condizioni naturali, la malattia si verifica a seguito di trasmissione dell’agente esclusivamente attraverso l’inalazione di piccole particelle aerosolizzate (es, TB);
• 2. preferenziale: l’infezione naturale può avvenire in seguito a trasmissione attraverso più modalità, ma la trasmissione attraverso piccole particelle aerosolizzate rappresenta la modalità predominante (e.g. morbillo, varicella);
• 3. opportunistica: agenti che naturalmente causano la patologia attraverso altre vie, ma in circostanze inusuali possono essere trasmessi attraverso fini particelle aerosolizzate (e.g. vaiolo, SARS, influenza, norovirus) (si veda Roy CJ, Milton DK. Airborne Transmission of Communicable Infection - The Elusive Pathway. N Engl J Med 2004; 350(17): 1710-11).

La preoccupazione circa modalità di trasmissione non identificate o incerte di agenti associati con patologie gravi per le quali non è stato identificato un trattamento ha condotto all’adozione di strategie di prevenzione più estreme di quanto forse sarebbe necessario, ma basandosi sul principio di precauzione, per queste ed altre patologie altamente contagiose viene istituito l’alto isolamento, adottando contemporaneamente le precauzioni per tutte le modalità di trasmissione (standard, contatto, droplet e aerea).